Das Problem Sucht ist an deutschen Schulen nicht nur theoretisch und nicht nur quantitativ bekannt: In Deutschland gibt es ca. 2,5 Millionen Alkoholabhängige und ca. 5 Millionen Nikotinabhängige. Etwa eine Million Menschen sind medikamentenabhängig. Die Zahl Opiatabhängiger wird auf 200.000 bis 300.000 geschätzt. Hinzu kommen noch etwa 1,5 Millionen Cannabis- und 500.000 Ecstasy- und Amphetaminabhängige. Die Schulen bilden im Bereich Sucht ein wichtiges Präventions- und (Früh-)Erkennnungsfeld, in das dann therapeutische Intervention greifen kann. Dieses Buch betont die Vielfalt von Interventionsstrategien. Gerade die neueren Entwicklungen in der Psychotherapie, die den multimodalen Ansatz zugrundelegen und mehrere Ansätze kombinieren, rücken in den Mittelpunkt angemessener Suchttherapie.

Jens Walter, lehrerbibliothek.de

Thomasius
Psychotherapie der Suchterkrankungen
Geleitwort der Reihenherausgeber
Den aktuellen Anforderungen an eine intensive psychotherapeutische Weiterbildung entsprechen die schulenübergreifenden und störungsorientierten Module der Lindauer Psychotherapiewochen. Schulenübergreifend werden psychodynamische, verhaltenstherapeutische, systemische und körperorientierte Ansätze zum Verständnis und zur Behandlung von bestimmten seelischen Störungen so dargestellt, dass den Teilnehmerinnen und Teilnehmern Kriterien für differenzielle Indikationsentscheidungen für eine Psychotherapie an die Hand gegeben werden. Ansatzweise gelingt in einer Synopsis die Integration von unterschiedlichen Behandlungskonzepten für ein bestimmtes Störungsbild. Die Vermittlung der Kenntnisse und Fertigkeiten erfolgt praxisorientiert und fallbezogen.
Inzwischen werden diese neuen didaktischen Weiterbildungseinheiten während der Lindauer Psychotherapiewochen im Frühjahr und während der Modulveranstaltgen im Herbst fester Bestandteil im Programm. Die sehr gute Resonanz auf die Veranstaltungen ermutigte uns, die primär als Veranstaltungsreihe konzipierten Module als Texte in Buchform herauszugeben. Jeder Band in dieser Reihe widmet sich der Psychotherapie eines Krankheitsbilds. Die therapeutischen Ansätze, die sich für die Behandlung dieser psychischen Störungen bewährt haben, werden von sehr erfahrenen Experten so dargestellt, dass jeder Blick auf den Patienten und seine Krankheit die Vielgestaltigkeit des Beschwerdebilds widerspiegelt. Es geht uns also um eine Vertiefung des Wissens über den Patienten und nicht um eine Vertiefung einer bestimmten Behandlungstheorie.

Der vorliegende Band befasst sich mit der "Psychotherapie der Suchterkrankungen". Neben den "alten" stoffgebundenen Süchten wie dem Tabak, Alkohol und Medikamenten wird auch kompetentes Wissen über die "neuen Süchte" vermittelt (z. B. die sog. Designerdrogen). Die pharmakologischen Grundlagen der Abhängigkeit erzeugenden Substanzen werden referiert. Das Schwergewicht des Buches liegt jedoch auf der Darstellung der Interventionsstrategien. Gerade die neueren Entwicklungen in der Psychotherapie, die den multimodalen Ansatz zugrundelegen und mehrere Ansätze kombinieren, verdienen hier die größte Aufmerksamkeit. Wir wünschen dem Buch "Psychotherapie der Suchterkrankungen", das von Rainer Thomasius herausgegeben wird, eine entsprechend gute Verbreitung.

Wir danken Frau Ueckert, Herrn Dr. Kraemer und Herrn Dr. Scherb vom Georg Thieme Verlag für ihr Engagement bei der Umsetzung unserer Weiterbildungsmodule in eine Reihe von Fort- und Weiterbildungstexten.

Göttingen, im Dezember 1999
P. Buchheim, M.Cierpka

Vorwort des Herausgebers
Dieses Buch befasst sich mit der Diagnostik, den Verläufen und der psychotherapeutischen Behandlung von Suchterkrankungen. Obwohl in den letzten Jahren die Zahl deutschsprachiger Lehrbücher und Monographien zum Thema Sucht deutlich zugenommen hat, fehlen schulenübergreifende Abhandlungen zur Psychotherapie dieser Störungen fast vollständig. Diese Lücke zu schließen und den psychotherapeutisch tätigen Leserinnen und Lesern sowie den sich in psychotherapeutischer Weiterbildung befindenden Kandidatinnen und Kandidaten das notwendige Wissen umfassend und praxisnah zu vermitteln, ist die Absicht dieses Buches.
Suchterkrankungen gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Viele Suchtkranke leiden ein Leben lang unter ihrer Erkrankung. In den meisten Fällen sind auch die Angehörigen von den Auswirkungen der Sucht betroffen, vor allem die Partner, Kinder und Eltern der Betroffenen. Neben den individuellen und familiären Folgen führen die Suchterkrankungen zu erheblichen volkswirtschaftlichen Kosten. Sie werden durch suchtbedingte Begleiterkrankungen, langfristige Arbeitsunfähigkeit und frühzeitige Berentung des Suchtkranken verursacht. Bei den illegalen Suchtmitteln schlagen zusätzlich noch volkswirtschaftliche Belastungen zu Buche, die auf die weltweiten Auswirkungen der Rauschgiftkriminalität zurückzuführen sind. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die wirtschaftlichen Folgekosten der Suchterkrankungen für die europäischen Länder auf fünf bis sechs Prozent des Bruttosozialproduktes.

In dem vorliegenden Band wird der Suchtbegriff auf die legalen und illegalen Suchtmittel bezogen. Damit sind in erster Linie psychoaktive Substanzen wie Tabak, Alkohol, Medikamente und andererseits Cannabinoide, Amphetamine, Kokain und Opioide gemeint. Die so genannten "nichtstoffgebundenen Süchte" (Essstörungen, Zwangsstörungen, pathologisches Spiel- und Kaufverhalten, spezielle Sexualstörungen etc.) werden trotz ihrer ätiologischen und phänomenologischen Nähe hier nicht angesprochen. Diese Störungen wurden bereits in verschiedenen vorausgegangenen Abhandlungen der Reihe "Lindauer Psychotherapiemodule" thematisiert.

Der Titel des vorliegenden Bandes "Psychotherapie der Suchterkrankungen" mag im Zuge sich wandelnder Sprachgewohnheiten erklärungsbedürftig erscheinen. Bis heute ist der Suchtbegriff im allgemeinen und wissenschaftlichen Sprachgebrauch fest verwurzelt. Demgegenüber folgen die modernen diagnostischen Klassifikationssysteme wie das ICD-10 (Dilling et al. 1991) und DSM-IV (APA 1995) der Auffassung der WHO, die bereits im Jahre 1964 gefordert hat, auf den Begriff der Sucht ganz zu verzichten. In den Klassifikationssystemen findet man im Kapitel "Störungen durch psychotrope Substanzen" die Titel "Abhängigkeit" oder "Missbrauch" bzw. "schädlicher Gebrauch". Vorteilhaft ist die exakte Definition dieser Begriffe, ein Umstand, der vor allem im wissenschaftlichen Bereich zu Verbesserungen beigetragen hat. Beispielsweise wird durch die Eindeutigkeit der Bezeichnungen die Vergleichbarkeit von epidemiologischen und klinischen Studien in diesem Feld ermöglicht. Dessen ungeachtet ist auch heute noch der altgediente Begriff "Sucht" in der Krankenversorgung, Verbandspolitik und Lehre gebräuchlich. Bei der Lektüre dieses Buches wird der Leser feststellen, dass sich ein einheitlicher Sprachgebrauch in allen Bereichen bisher nicht durchgesetzt hat.

Unter Berücksichtigung der kriterienorientierten Definitionen müssen in Deutschland neben den etwa 2,5 Millionen Alkolabhängigen etwa 5 Millionen Raucher als nikotinabhängig eingestuft werden. Etwa eine Million Menschen sind medikamentenabhängig. Die Zahl Opiatabhängiger wird auf 200.000 bis 300.000 geschätzt. Hinzu kommen noch etwa 1,5 Millionen Cannabis- und 500.000 Ecstasy- und Amphetaminabhängige.

Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass mindestens die Hälfte aller Suchtkranken durch psychiatrische komorbide Störungen belastet ist. Besonders häufig werden Angsterkrankungen, depressive Störungen und Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert. Eine weitere Problemgruppe stellen die Suchtmitteiabhängigen mit zusätzlichen psychotischen Störungen und Schizophrenien dar. Trotz vergleichsweise hoher Prävalenz- und lnzidenzraten begeben sich nur etwa fünf Prozent der Suchtkranken in psychotherapeutische bzw. nervenärztliche Behandlung und nur etwa zwei bis drei Prozent aller Alkoholkranken kommen in eine psychiatrische Klinik. Zwischen 60 und 70 Prozent aller Suchtkranken werden aber durch den Hausarzt betreut und ein Viertel aller Alkoholabhängigen wird mindestens einmal in einer internistischen oder chirurgischen Abteilung eines Krankenhauses aufgenommen. Die Erkenntnis, dass das bestehende spezialisierte Versorgungssystem für viele behandlungsbedürftige Suchtkranke verschlossen bleibt und die Vernetzung einzelner Elemente des Systems erhebliche Schwachstellen aufweist, hat in der zurückliegenden Dekade zahlreiche konstruktive Innovationen nach sich gezogen. Nur zwei Aspekte des komplexen Wandlungsprozesses innerhalb des Versorgungssystems für Suchtkranke sollen an dieser Stelle benannt werden, nämlich die Flexibilisierung der Angebotsstrukturen und die Qualifizierung der im Versorgungssystem für Suchtkranke tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Zweifelsohne orientieren sich die Angebotsstrukturen heute mehr denn je an den individuellen Bedürfnissen der suchtkranken Klientel. Zur gleichen Zeit weisen die therapeutisch tätigen Mitglieder des Versorgungssystems eine hohe und bis dato nicht erreichte psychotherapeutische Kompetenz auf. Beide Entwicklungen haben zur Verbesserung der Behandlungserfolge im Suchtbereich wesentlich beigetragen.

Der hohe Stellenwert von psychotherapeutischen Methoden innerhalb eines integrativen bio-psychosozialen Suchtbehandlungskonzeptes ist neben den medizinischen, psychopharmakologischen und sozialtherapeutischen Behandlungsansätzen unbestritten. In.Abgrenzung zu soziotherapeutischen Maßnahmen, die auf eine strukturelle Änderung des sozialen Umfeldes zielen, steht bei der Psychotherapie der Suchterkrankungen der Veränderungsprozess des Betroffenen im Vordergrund. In der Regel umfassen die psychotherapeutischen Konzeptualisierungen in den ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungsprogrammen für Suchtkranke verschiedene psychotherapeutische Behandlungsmethoden, welche unter anderem auch in Abhängigkeit zur jeweiligen Behandlungsphase ausgerichtet werden. In den meisten Behandlungsprogrammen werden mehrere psychotherapeutische Methoden kombiniert und hinsichtlich ihrer Modifikationen stark an der Spezifität des Suchtverhaltens ausgerichtet. Der suchtspezifische psychotherapeutische Ansatz wirkt sich besonders in der initialen Behandlungsphase aus und zielt vornehmlich auf eine Förderung der Abstinenzmotivation. Bei den meisten Programmen wird der therapeutische Fokus erst im weiteren Verlauf der Behandlung auf die allgemeine Problem- und Konfliktbearbeitung gesetzt.

Eine andere Eigenart der Psychotherapie der Suchterkrankungen ist darin zu sehen, dass während des gesamten Behandlungsprozesses die Förderung von Eigeninitiative, Selbstverantwortung und Zukunftsorientierung eine besondere Gewichtung erfährt. Große Bedeutung wird der Ressourcenorientierung beigemessen. Für den Behandlungsprozess bedeutet dies, dass supportive und ressourcenaktivierende Methoden neben der Motivations- und Problemaktivierung in den Vordergrund treten.

Aus diesen Ausführungen wird deutlich, wie hoch die Anforderungen, die an die in der Suchtkrankenhilfe tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gestellt werden, tatsächlich sind: neben dem allgemeinen psychotherapeutischen Wissensgebiet samt der dazugehörigen Fähigkeiten sind Spezialkenntnisse über das Suchtverhalten und die suchtmedizinischen Wirkungen und Folgen unterschiedlicher psychotroper Substanzen erforderlich. Diesem Umstand wird in dem vorliegenden Buch Rechnung getragen:

In den einzelnen Beiträgen werden die psychischen Störungen durch psychotrope Substanzen sowie Erklärungsansätze und Methoden der für die Suchterkrankungen relevanten Psychotherapieschulen systematisch abgehandelt und anhand von Fallbeispielen illustriert. Aus der Perspektive der psychoanalytischen, verhaltens- und familientherapeutischen Verfahren wird neben den einzel-, gruppen- und familienorientierten Behandlungsansätzen auch auf die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie eingegangen. Schließlich wird die Frage der Indikation von ambulanter, teilstationärer und stationärer Therapie sowie der Nachsorgebehandlung im Kontext des Verbundsystems der Suchthilfe diskutiert.

Im Einzelnen ist das Buch in vier Abschnitte gegliedert:

Zunächst werden die klinisch relevanten psychischen Störungen durch psychotrope Substanzen unter besonderer Berücksichtigung von Diagnostik, Epidemiologie und Verläufen angesprochen (Alkoholabhängigkeit, Medikamentenabhängigkeit, Opiatabhängigkeit, Kokain- und Amphetaminabhängigkeit). In den jeweiligen Abhandlungen zur Diagnostik dieser Störungen wird auf die diagnoseleitenden Kriterien der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Dilling et al. 1993) und des Diagnostisch-statistischen Manuals der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft (DSM-IV, APA 1994) eingegangen. Ergänzend werden die wichtigsten Fragebogentests, Interviewleitfäden und medizinischen Standard-Untersuchungsverfahren erwähnt. Die epidemiologischen Erörterungen beziehen sich auf die Verbreitung, Formen und Wirkungen des Missbrauchs und der Abhängigkeit von den jeweiligen psychotropen Substanzen, desweiteren werden die psychiatrische Komorbidität und körperliche Folgeerkrankungen angesprochen. Die Verläufe der Störungen werden substanzspezifisch unter besonderer Berücksichtigung von psychischen und körperlichen Abhängigkeitsentwicklungen sowie der individuellen und sozialen Folgen diskutiert (vgl. Kap. 1, 2, 3, 4).
Im zweiten Abschnitt werden die ätiologischen Modelle der Suchterkrankungen aus psychodynamischer, verhaltenstheoretischer und interpersonaler Sicht dargestellt. Vor dem Hintergrund psychoanalytischer Betrachtungen steht neben der Psychodynamik der Suchterkrankung die Störung von Identität, Affekt und Beziehung im Mittelpunkt. Sei der Erörterung der verhaltenstheoretischen Aspekte werden symbolisches Versuch-und-Irrtum-Lernen, operante und klassische Konditionierung, stellvertretendes Lernen, die Selbstregulation und andere kognitive lerntheoretische Modelle besprochen. Schließlich werden die interpersonalen Aspekte der Suchterkrankungen vor dem Hintergrund psychoanalytischer und entwicklungspsychologischer Theorien den Sichtweisen der Familien- und Kommunikationstherapie gegenübergestellt (vgl. Kap. 5, 6, 7).
Der dritte Abschnitt behandelt die Therapiepraxis aus der Perspektive verschiedener Therapieschulen: psychodynamisch orientierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Familien- und Systemtherapie. Im Überblick werden aus der Sichtweise der jeweiligen Schule allgemeine Behandlungsprinzipien und lndikationen zur ambulanten, teilstationären und stationären Therapie thematisiert. Die Behandlungspraxis wird durch die Erörterung von schulenspezifischen Rahmenbedingungen, Behandlungskonzepten, Therapiezielen und Therapieelementen möglichst praxisnah und störungsspezifisch vermittelt. Schließlich werden die Therapieerfolge unter einer empirischen Perspektie gewürdigt (vgl. Kap. 8, 9, 10).
Im vierten Abschnitt wird detailliert auf das gegliederte Versorgungssystern für Suchtkranke aus psychologischer und rehabilitativer Sicht eingegangen: Zunächst wird kritisch hinterfragt, warum sich das relativ starre Modell der "Therapeutischen Kette" (Qualifizierter Entzug, Motivierungsbehandlung, Entwöhnung, Nachsorge) in der Vergangenheit nur teilweise bewährt hat und deshalb einer Umstellung in Richtung eines flexibleren Versorgungssystems bedarf. Probleme, die nach wie vor bei der Stellung einer differenziellen Therapieindikation entstehen sowie Schwachstellen an den Übergängen zwischen den einzelnen Elementen im Verbundsystem werden in einem weiteren Abschnitt besprochen (vgl. Kap. 11 und 12).
Als Herausgeber danke ich den Autorinnen und Autoren für ihr großes Engagement beim Schreiben der einzelnen Beiträge. Meinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in der Hamburger Universitätsklinik bin ich für viele Ideen und Impulse, die sich in diesem Band niedergeschlagen haben, zu Dank verpflichtet. Besonderer Dank gilt Frau Uta Bohlen, die die Textverarbeitung der Beiträge bis zur druckreifen Herstellung des Bandes und die redaktionelle Bearbeitung zuverlässig und kompetent vornahm. Frau Marion Ueckert leistete als verantwortliche Projektmanagerin im Georg Thieme Verlag durchgängig wertvolle Hilfe. Ich wünsche den Leserinnen und Lesern, dass sie durch die Beiträge dieses Bandes mit den diagnostischen Aspekten, den Krankheitsmodellen von Suchterkrankungen und den verschiedenen psychotherapeutischen Behandlungsansätzen, ihre persönliche und professionelle Kompetenz im Umgang mit suchtkranken Patientinnen und Patienten fördern.

Hamburg, im Dezember 1999
Rainer Thomasius

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