State of the art 2011

1 ADHS heute-Diagnose Therapien in der Praxis 3

1.1 Überblick 4

1.2 Das Syndrom 5
1.2.1 Das Phänomen ADHS und sein Vorkommen bei Kindern 5
1.2.2 ADHS bei Erwachsenen 6
1.2.3 Charakteristika bei Kindern 6
1.2.4 Charakteristika bei Erwachsenen 8
1.2.5 Diagnosekriterien 8
1.2.6 Kritik an den DSM-IV-Kriterien 9
1.2.7 Kriterien der ICD-10 10
1.2.8 ADHS in der Schweiz: das psychoorganische Syndrom 11

1.3 Diagnoseverfahren 11
1.3.1 Erfragung der Symptomatik 11
1.3.2 Das klinische Interview bei ADHS 12
1.3.3 Neuropsychologische Tests 13
1.3.4 Probleme der ADHS-Diagnose 15

1.4 Komorbiditäten bei ADHS: Eine Schwierigkeit kommt selten allein 15
1.4.1 Weshalb ADHS zum Brandbeschleuniger wird 15
1.4.2 Komorbidität nach Brown 16

1.5 Wirkungsvolle Therapien bei ADHS 17
1.5.1 Vorbemerkung 17
1.5.2 Therapieempfehlungen 17
1.5.3 Medikamente 18
1.5.4 Kognitive Verhaltenstherapien 23
1.5.5 Selbstinstruktionen 24
1.5.6 Training des Arbeitsgedächtnisses 24
1.5.7 Neurofeedback 25
1.5.8 Elternprogramme / Erziehungsprogramme 27
l.5.9 Ergotherapie und psychomotorische Therapien 28

ADHS - Hintergründe

2 Geschichte 31

2.1 Erste Beschreibungen 32
2.1.1 »Zappel-Philipp« und »Hanns Guck-in-die-Luft« 32
2.1.2 Das zeitgeschichtliche Umfeld 32
2.1.3 Frühe Erklärungen 33
2.1.4 Die Entdeckung von Ritalin als Medikament der Wahl 36
2.1.5 Eine Vielzahl von Namen 36
2.1.6 Neue Diagnosetechniken bringen wieder neue Bezeichnungen 37

3 ADHS-Forschung heute - funktionelle Neuroanatomie 39

3.1 Begriffsklärungen 40
3.1.1 Lagebezeichnungen am Gehirn 40

3.2 Großhirnrinde und subkortikale Bereiche 40
3.2.1 Einteilungen nach Brodmann - Brodmann-Areale 40
3.2.2 Zentrales Nervensystem 41
3.2.3 Präfrontaler Kortex 43
3.2.4 Anteriorer cingulärer Kortex 47
3.2.5 Thalamus 47
3.2.6 Retikuläres Aktivierungssystem 49
3.2.7 Prämotorischer, sensomotorischer und motorischer Kortex 50
3.2.8 Parietallappen 50
3.2.9 Temporallappen 53
3.2.10 Okzipitallappen 56
3.2.11 Cingulärer Kortex 59
3.2.12 Hippocampus 61
3.2.13 Amygdala 61

4 Funktionelle Gehirnsysteme 65

4.1 Grundlegendeinformationen 66

4.2 Das exekutive System 66
4.2.1 Messung von Funktionen des exekutiven Systems 68

4.3 Das Aufmerksamkeitssystem 70
4.3.1 Anatomie 70

4.4 Das sensorische System 73
4.4.1 Anatomie 73

4.5 Das Emotionsregulationssystem 74
4.5.1 Anatomie des limbischen Systems 74

4.6 Gedächtnissysteme 75
4.6.1 Verschiedene Gedächtnistypen 75
4.6.2 Prozesshaftes Gedächtnis 79

5 Genetik und Neurotransmltter 81

5.1 Genetik 82

5.2 Pharmakologie 82
5.2.1 Dopamin 82
5.2.2 Noradrenalin 86
5.2.3 Serotonin 86
5.2.4 Acetylcholin 87

6 Neuropsychologie 91

6.1 Verschiedene Aspekte neuropsychologischer Untersuchungen 92

6.2 Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, Motivation und Motorik 92
6.2.1 Aufmerksamkeit und Bereitschaftszustand 92
6.2.2 Exekutivfunktionen 93

6.3 Neue Studie zu Erwachsenen mit ADHS-Untersuchungsergebnisse 95
6.3.1 Amsterdamer neuropsychologische Testbatterie 95
6.3.2 Stichprobe und Untersuchungsbedingungen 95
6.3.3 Untersuchungsergebnisse 96
6.3.4 Zusammenfassung 102

7 Theorien und Modeile 105

7.1 Fehlender Bedürfnisaufschub als zentrales Element 106

7.2 Impulshemmungsversagen (Inhibition) 106

7.3 Motivation (Unteraktivierung des gesamten Kortex) 107

7.4 Defizit beim Arbeitsgedächtnis 108

7.5 Neuroaffektives Entwicklungsmodell 108
7.6 Andere Thesen 109
7.6.1 Fließende Grenze zur Normalität 109
7.6.2 »Hunters and Farmers« 109
7.6.3 Church of Scientology 109

Biomarker - die neue Dimension in der Diagnostik

8 Die Suche nach Biomarkern 113

8.1 Verfeinerung diagnostischer Kriterien 114
8.1.1 Kontinuierliche Suche nach Verbesserungen 114
8.1.2 Die konkreteren Diagnosekriterien des DSM-lll 116

8.2 Objektivere und neutralere Diagnosen 118
8.2.1 Biologische Marker und Endophänotypen 118
8.2.2 Konzept der Endophänotypen oder Biomarker im Bereich mentaler Störungen 118
8.2.3 Charakteristika von Endophänotypen 119

8.3 Untersuchungen zur Funktionsweise des Gehirns 121
8.3.1 Eine Vielzahl von Untersuchungsmethoden 121
8.3.2 Quantitatives EEG und ereigniskorreliertes EEG 122

9 QEEG-/EKP-Datenbanken für Gesunde und Anaiysetools 127

9.1 EEG-Aufnahmen 128
9.1.1 EEG-Aufnahmegeräte 128
9.1.2 Aufnahmesituation 128
9.1.3 Aufnahme von ereigniskorrelierten Potenzialen 129

9.2 Referenzdatenbankfür Spektraldaten und evozierte Potenziale 129
9.2.1 Pioniere der 1970er Jahre - Erwin Roy John und Robert W. Thatcher 129
9.2.2 Das QEEG - die Wiederentdeckung des EEG 130
9.2.3 Frühe Datenbanken 131
9.2.4 Brain-Resource-International-Datenbank 132

9.3 Charakteristiken der HBI-Datenbank und Analysetools 132
9.3.1 Darstellung des Informationsprozesses im Gehirn 132
9.3.2 Normdaten zur Beurteilung klinischer Fälle 133
9.3.3 Population der HBI-Datenbank 133
9.3.4 Untersuchungsbedingungen der HBI-Methode 133
9.3.5 Maschinell unterstützte Korrektur von Artefakten 138
9.3.6 Verwendung der richtigen Montage 138
9.3.7 Vergleich von Spektraldaten mit der Referenzdatenbank 139
9.3.8 Unabhängige Komponentenanalyse zur Bestimmung von EEG-Anteilen 140
9.3.9 Lokalisation von EEG-Anteilen mittels sLoreta 142
9.3.10 Analysetoolsfür die evozierten Potenziale 142
9.3.11 Verhaltensparameter und Ergebnisse 144

10 EEG-Rhythmen 145

10.1 Grundlegende Gedanken 147
10.1.1 EEG-Interpretationen: das Erkennen von Gestalten? 147

10.2 Elektroenzephalografie 148
10.2.1 Hirnelektrische Potenziale 148

10.3 Ableitung des EEG 150
10.3.1 Artefakte 151

10.4 Quantitatives EEG 154

10.5 Sehr langsame und langsame Rhythmen 155

10.6 Deltarhythmen 155

10.7 Thetarhythmen 156
10.7.1 Hippocampus-Thetarhythmus oder »frontal midline theta« 156

10.8 Dysfunktionale Thetarhythmen 157
10.8.1 Exzessives »frontal midline theta« 157
10.8.2 Thetarhythmen im gesamten Kortex 157
10.8.3 Thetarhythmen im zentralen Kortex 157
10.8.4 Thetarhythmen im linken und/oder rechten superioren temporalen Kortex 158

10.9 Alpharhythmen 158
10.9.1 Murhythmen 159
10.9.2 Okzipitale Alpharhythmen 160
10.9.3 Parietaler Alpharhythmus 162
10.9.4 Neuronale Grundlagen der Alpharhythmen 163
10.9.5 Alphaaktivität während Aufgaben 163

10.10 Dysfunktionale Alpharhythmen 164
10.10.1 Absenzvon Alpharhythmen 164
10.10.2 Alpharhythmen an unüblichen Ableitpunkten 164
10.10.3 Alphaasymmetrie 166
10.11 Beta- und Gammarhythmen 167
10.11.1 Rolandische Betarhythmen 167
10.11.2 Frontale Betarhythmen 167
10.11.3 Gammarhythmen 167
10.11.4 Betawellen als Hinweis auf kortikale Aktivierung 168
10.11.5 Sensitivität der Betarhythmen gegenüber GABA-Agonisten 168
10.11.6 Funktionale Bedeutung der Betarhythmen 169
10.12 Dysfunktionale Betarhythmen 170
10.13 Studie »EEG-basierte Subtypen bei Kindern mit ADHS« 170
10.13.1 QEEG und ADHS 170
10.13.2 Methode 171
10.13.3 Ergebnisse und Diskussion 171
10.13.4 ADHD-Subtypen für die Praxis 173
10.13.5 Ausblick 174

11 Evozierte Potenziale 175

11.1 Die Messung des Informationsflusses 176
11.1.1 Grundlagen 176
11.1.2 Das umgekehrte U-Gesetz 176
11.1.3 Zusammenarbeit der verschiedenen Gehirnsysteme 177
11.1.4 Evozierte Potenziale als Index für das Antwortverhalten der neuronalen Netzwerke 178
11.1.5 Die Messung evozierter Potenziale 178

11.2 Berechnung von evozierten Potenzialen 181
11.2.1 Extraktion aus dem EEG 181
11.2.2 Erscheinungsbild 181
11.2.3 Schwierigkeit: genügend gültige Stimuli für die Berechnung 181
11.2.4 Vergleich der evozierten Potenziale mit der Referenzdatenbank im Einzelfall 183

11.3 Bedeutung der einzelnen Potenziale 183

11.4 EKP-Forschung und ADHS 187
11.4.1 Überblick 187
11.4.2 ICA bei evozierten Potenzialen 187
11.4.3 Sensorische und aufmerksamkeitsbezogene Komponenten 188
11.4.4 Arbeitsgedächtniskomponenten 190
11.4.5 Komponenten mit Bezug zu den Exekutivfunktionen 190
11.4.6 Zusammenfassung der unabhängigen EKP-Komponenten 193

11.5 Studie »ADHS bei Erwachsenen 193
11.5.1 Methode 194
11.5.2 Resultate 194
11.5.3 Diskussion 201

State of the Art tomorrow

12 Personalisierte Psychiatrie und Psychotherapie bei ADHS 205

13 Rahmenkonzepte für psychotherapeutisches Handeln und Denken 209

13.1 Das Ökosystem und seine Wirkfaktoren 211
13.1.1 Systemtheorie und Systemtherapie 211
13.1.2 Selbstorganisation 211
13.1.3 Alltagstheorien - »Theory of Mind« 212

13.2 Das biosystemische Regulationsmodell 212
13.2.1 Ökosystem 212
13.2.2 Organismus 213
13.2.3 Biosoziale Umwelt 213
13.2.4 Strukturell-physikalische Umwelt 215

13.3 Materie-Energie- und Informationsaustausch 217
13.3.1 Individuelle Anpassungsprozesse 217
13.3.2 Gesellschaftliche Anpassungsprozesse 217

13.4 Elemente des soziobiologischen Informationsaustausches 219
13.4.1 Selbstorganisation 219
13.4.2 Episteme 219
13.4.3 Autonomie 222
13.4.4 Hierarchie 223
13.4.5 Kooperation 224
13.4.6 Entscheidungsprozesse 224
13.4.7 Konfliktmanagement 225
13.4.8 Auseinandersetzungsstrategien 225
13.4.9 Etikettierungsprozesse - die Macht der Erwartungen 226

13.5 Individuelle Perspektive 227

13.6 Lernen 228

13.7 Die geschichtliche Dimension oder die neuroaffektive Entwicklung 229
13.7.1 Wie die Vergangenheit das Heute beeinflusst 230
13.7.2 Das familiäre Vorkommen von ADHS oder die Angst vor der Vergangenheit 230
13.7.3 Die individuelle Entstehungsgeschichte von ADHS als Wirkfaktor 231
13.8 Interaktionen Psychologie - Biologie 233
13.8.1 Veränderungen im Genotyp durch Stressoren 234
13.8.2 Veränderungen des Verhaltens durch Stressoren 234
13.8.3 Verändert Psychotherapie die Biologie? 235

14 Multimodale Therapie bei ADHS - die Freilegung der Ressourcen 239

14.1 ADHS - ein Phänomen mit unterschiedlicher neurobiologischer Dynamik 240
14.1.1 Neurophysiologische Subtypen als Ausgangspunkt für das Verstehen und die Intervention 240
14.1.2 Erfolgversprechend: multimodale Therapieansätze 241

14.2 Ressourcensuche im System im Zentrum der therapeutischen Bemühungen 242
14.2.1 Veränderung heißt Training! 243
14.2.2 Strategien therapeutischer Intervention 244

14.3 Veränderung durch medikamentöse Therapien 245
14.3.1 Subtypen spezifischer medikamentöser Therapien bei ADHS 245

14.4 Veränderungen durch Psychotherapie und Trainingsansätze 246
14.4.1 Kognitive Verhaltenstherapie 246
14.4.2 Neurofeedback 246
14.4.3 Elektrische Stimulationsmethoden 246
14.4.4 Training der Arbeitsspeicherung 247

15 Praktizierte personalisierte Medizin 249

15.1 Fallbeispiel eines 13-jährigen Jungen 250
15.1.1 Zuweisung und Kontext 250
15.1.2 Neurobiologische Untersuchungen 251
15.1.3 Ereigniskorrelierte Potenziale im Konzentrationsverlaufstest 254
15.1.4 Fazit 259
15.1.5 Diskussion 259
15.1.6 Therapieempfehlungen 260

16 Vision - vom Biomarker zur klinischen Diagnose 263

16.1 Konstruktionsprozess der klinischen Diagnose 264

16.2 Möglichkeiten und Grenzen von Biomarkern 264

Literatur 267
Stichwortverzeichnis 277